PRÓTESIS DE RODILLA CON AFLOJAMIENTO ASÉPTICO 02/06/2008 Autor: E. C. Rodríguez-Merchán Centro: Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid Antecedentes personales: - Varón, 65 años. - Diabetes e hipertensión arterial controladas. - Cólicos nefríticos y herniorrafia inguinal. - Artroscopia de rodilla izquierda hace años (meniscectomía por rotura meniscal degenerativa). - Prostatectomía (por cáncer de próstata). Enfermedad actual: - Dolor de características mecánicas de rodilla izquierda, de 6 meses de evolución. - Refractario a tratamiento médico con paracetamol y antiinflamatorios. Diagnóstico y tratamiento: - Artrosis de rodilla izquierda. - Intervención PTR izquierda 22 de Junio de 2004. - PTR tipo Nex-Gen, PS cementada, sin componente rotuliano (cemento sin antibióticos). Evolución: - El paciente estaba totalmente asintomático. - Se observó una línea radiotransparente bajo el platillo tibial interno al año, considerándola un hallazgo casual (a vigilar en el futuro). - Analítica (VSG y PCR)= Normal - Punción-aspiración de rodilla (para cultivo y antibiograma): negativo - Aflojamiento aséptico de PTR. - Se propuso recambio protésico y se incluyó en la lista de espera. - Se le derivó a otro Hospital por razones de “lista de espera” sin nuestro conocimiento. El paciente fue rechazado por “complejidad del procedimiento” tras ser valorado. Volvió a la “lista de espera” 3 meses después. 2 años y tres meses después de la PTR primaria ingresó para recambio de prótesis. - La analítica preoperatoria (VSG y PCR) seguía siendo normal. No había signos de infección, ni calor, ni rubor, ni tratamiento antimicrobiano previo. Nueva radiografía ingresado= se observa fractura metafisaria de tibia por zona de osteolisis Recambio en un tiempo (a los 2 años y 3 meses): - Abordaje: Corte oblicuo en el cuádriceps (“quadriceps snip”). - Toma de muestras intraoperatorias, AP intraoperatoria sin signos de inflamación aguda: no se pudo confirmar infección. - Osteosíntesis con placa LCP en T. - Injerto en tibia y fémur (una cabeza femoral de BANCO triturada). - Recambio con suplemento y vástagos en ambos componentes (prótesis LCCK). Cemento con antibióticos (Palacós con gentamicina). - Se implantó componente rotuliano. Postoperatorio durante este ingreso: - 7 días antibioterapia IV con Kefol. - Rehabilitación en descarga. - Anatomía patológica: infiltración fibro-histiocitaria con abundante cemento y polietileno: “Aflojamiento aséptico” - Microbiología intraoperatoria: 6 cultivos estériles. - Dado de alta: extensión 0º, flexión 120º, no dolor. Evolución en consulta: - A las 3 semanas, retirada de puntos. Rehabilitación en descarga. - A los 2 meses: molestias 1/3 proximal de tibia en placa de osteosíntesis. Extensión 0º, flexión 100º. - A los 3 meses: acude a Urgencias: calor, tumefacción fluctuante y rubor sin punto de supuración en región proximal de herida quirúrgica. - Sangre: Leucocitos 8.800 (5000 neutrófilos) Proteína C Reactiva 77,49 - Absceso de 3 x 3 cm, subcutáneo, que se drenó, con abundante pus y toma de cultivos. Se colocó un drenaje en tejadillo - Ingresó para tratamiento antibiótico IV empírico (cefazolina 1g IV/6horas y tobramicina 250 mg/24 horas). - CULTIVO: Staph. epidermidis multirresistente. - Cambio de antibióticos a Vancomicina y Rifampicina (según antibiograma). - Mejoría de los signos clínicos. Finalmente... - A los 4,5 meses del recambio volvió a ingresar por claros signos clínicos de infección protésica (en zona de meseta tibial). - Se realizó entonces intervención para EMO y primer tiempo de re-recambio (con espaciador articulado de antibióticos). - A los 6,5 meses del recambio se llevó a cabo el 2º tiempo del re-recambio (prótesis en bisagra rotacional, 8 semanas después del primer tiempo). - El resultado final ha sido satisfactorio (1 año después del primer tiempo del re-recambio). Conclusiones: - Un aflojamiento precoz siempre debe hacernos sospechar infección (aunque todas las pruebas sean negativas). - En esas circunstancias: Mejor hacer siempre los recambios en dos tiempos.