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TRATAMIENTO de la rizartrosis mediante la técnica de Zancolli Modificada.
01/02/2011

Autores: DrA. Rosa María Egea, Álvaro López Hualda, Homid Fahandezh, Mª Lis Valverde, Diego López, Teresa Muñoz Sicilia, Jorge Ruiz.

Centro: Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Miembro superior. .

La artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana, es una patología frecuente en nuestro medio que origina dolor e incapacidad en la base del pulgar llegando a ser causa de pérdida severa de función. . Tiene una prevalencia que va del 8% al 12 % de la población. (Roh MS et al. 2000). Aunque hay muchos factores que influyen en el desarrollo de la rizartrosis (edad, sexo femenino, obesidad, actividad, antecedente de lesión traumática), se ha visto que la mayoría de las ocasiones afecta a mujeres entre la 5ª y 7ª década de la vida siendo bilateral en el 30% de los casos y más frecuente en la mano dominante.

Se han propuesto numerosas hipótesis acerca de la etiología de la rizartrosis (Roh MS et al. 2000) que incluyen la laxitud ligamentosa, la incongruencia articular, un posible efecto hormonal y la obesidad. Una de ellas es la teoría muscular, según la cual las inserciones del abductor accesorio incrementarían las fuerzas de compresión acelerando la degeneración articular tal y como ha descrito Zancolli. (Zancolli EA y Cozzi EP 1992).

En nuestra institución, ideamos una técnica de suspensión interposición, usando el mismo tendón abductor accesorio descrito por Zancolli. A diferencia de éste autor, nosotros creamos una suspensión para disminuir el colapso del primer metacarpiano.



MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio valorando los resultados clínicos y funcionales obtenidos mediante la técnica de trapecectomía y plastia de suspensión interposición con abductor accesorio, comparando la técnica con abordaje convencional con el abordaje con mini-incisión.

De 50 intervenciones de rizartrosis en 46 pacientes (4 bilaterales), hicimos 20 por abordaje con mini-incisión y 30 con abordaje convencional. La mayor parte de los pacientes eran mujeres (94%) con afectación de mano dominante en un 92´5%. Los pacientes presentaban antes de ser intervenidos deformidad y crepitación trapecio-metacarpiana en su mayoría, y laxitud metacarpo-falángica en un 60%. Según la escala analógica del dolor, tenían una puntuación media de 8´33. Un 20% tenían STC y un 10% De Quervain asociado. Un 60% se encontraban en un estadio radiológico III de Eaton, mientras que un 30 % estaban en un estadio IV.

Todos los pacientes fueron intervenidos mediante una modificación de la técnica de Zancolli original. La modificación más importante reside en que Zancolli no le da importancia al colapso del primer radio y pasa la plastia tendinosa del dorso a la base creando una almohadilla con la cápsula y con tendón abductor accesorio. Nosotros pasamos la plastia de la base al dorso con la intención de crear una suspensión del primer metacarpiano y poder además crear una interposición posterior.



TÉCNICA QUIRURGICA

- Se hace una incisión mínima de vértice palmar centrada en la articulación. Trapecio-metacarpiana de unos 2´5 cm.

- Identificamos las ramas sensitivas del nervio radial y la arteria radial.

- Hacemos la capsulotomía y extraemos el trapecio.

- No abrimos de forma sistemática el primer compartimento extensor sino que una vez identificado el abductor accesorio distalmente, introducimos una pinza recuperadora de artroscopia por dentro del primer compartimento extensor, sin forzar y sin abrirlo con una dirección que va de distal y lateral a proximal y dorsal.

-- Hacemos una incisión mínima dorsal de aproximadamente 0´5 cm. donde protruye la pinza y tras abrirla capturamos un alambre doblado sobre sí mismo con un grosor del 0´8. Tiramos de la pinza hacia distal y exponemos el alambre a la altura del abductor accesorio visualizado previamente. Pasamos un punto del 0 alrededor del abductor accesorio y unimos este hilo al alambre pasado. Tiramos desde el dorso del alambre y tras asegurarnos de que se trata del abductor accesorio hacemos una tenotomía proximal.

- Se realiza un túnel óseo con una broca de 2.5 mm en la zona dorsal y radial del primer metacarpiano en dirección al centro de la base del primer metacarpiano, ampliándose posteriormente con una broca de 3.5 mm. Hacemos un segundo orificio en el centro de la base del primer metacarpiano con las brocas anteriormente mencionadas y limpiamos con una cucharilla para comunicar ambos túneles.

- Ahora tunelizamos desde la base hacia el dorso manteniendo la tracción en todo momento del tendón abductor accesorio. A continuación se sutura el tendón alrededor del flexor carpi radialis.

- Mantenemos la inmovilización durante tres semanas momento en el que el paciente empieza a hacer tratamiento rehabilitador.



RESULTADOS

Un 90% están muy satisfechos con puntuaciones de 8 a 10, existe una mejoría significativa de fuerza, dolor y movilidad en ambos grupos en relación con la situación preoperatoria. La escala analógica del dolor obtuvo una puntuación de 0-1 en un 85% de los pacientes. La mayor parte de los pacientes obtuvieron una oposición con puntuación de 9 de Kapandji. Se realizó una medición radiológica donde se evidencio un colapso de la base de primer metacarpiano de 6 mm (5-7´2 mm). Con la técnica de mini-incisión se obtienen longitudes de tendón donante superiores, y no hemos tenido que abrir en ningún caso el primer compartimento extensor. En cuanto a las complicaciones la diferencia fundamental la vemos en la neuropatía sensitiva del nervio radial que fue siempre reversible, pero que bajo de 10 casos (34%) en caso de abordaje convencional a 3 casos (15%) en el caso de abordaje con mini-incisión.



DISCUSIÓN

Froimson fue el primero en describir en 1970 la resección del trapecio seguida de interposición tendinosa con anchoa del FCR obteniendo resultados satisfactorios con alivio del dolor sin inestabilidad asociada (Froimson AI 1970). Burton y Pellegrini desarrollaron la reconstrucción del ligamento palmar oblicuo en combinación con la artroplastia de interposición tendinosa (Burton RI y Pellegrini VD Jr.1986). La reconstrucción del ligamento intermetacarpiano se ha asociado a una mejoría de la fuerza y estabilidad del pulgar con menor grado de colapso. Sin embargo, resultados similares se han obtenido con la trapecectomía sola y diversos estudios en la actualidad mantienen todavía la controversia puesto que no han encontrado diferencias en cuanto al dolor, la fuerza de prensión o el grado de colapso entre los pacientes intervenidos mediante trapecectomía sola y los pacientes a los que se les asocia artroplastia de interposición tendinosa concluyendo que el teórico beneficio de la interposición-suspensión no existe (Belcher HJCR y Nicholl JE. 2000; Davis TRC, Brady O y Dias JJ 2004; Field J y Buchanan D 2007).

Por otra parte diversos estudios no han encontrado relación estadísticamente significativa entre el grado de colapso tras la artroplastia de interposición con los resultados independientemente de la reconstrucción o no del ligamento intermetacarpiano (Davis TRC et al. 1997; Mureau M 2001) al igual que ocurre con los dos grupos estudiados en nuestra serie. Nosotros utilizamos el tendón abductor accesorio del APL como tendón donante en el tratamiento de la rizartrosis. Zancolli hipotetiza que la las inserciones tenares del abductor accesorio son responsables en la aparición del proceso degenerativo al incrementar las fuerzas de compresión articular y ser causa de subluxación trapecio-metacarpiana (Zancolli EA y Cozzi EP 1992). Si comparamos los dos grupos vemos como no existen diferencias significativas de fuerza y movilidad en los dos grupos, así como en las escalas de valoración funcional y en el Cuestionario Dash. Tampoco existen diferencias en el grado de colapso del primer metacarpiano ni correlación de este colapso con pérdida de función o fuerza. Donde sí hemos visto diferencias significativas es en el tamaño de la incisión que es significativamente mayor en el grupo de abordaje convencional mientras que el tamaño del tendón donante es mayor en el grupo con cirugía con mini-abordaje. Consideramos que no es necesario abrir de forma sistemática el primer compartimento extensor, e indicaremos un abordaje convencional si se encuentra asociada esta patología. Las complicaciones y concretamente la neuropatía sensitiva del nervio radial, disminuye de forma significativa con el abordaje con mini-incisión. Si comparamos nuestros resultados con los obtenidos en otras series, vemos como éstos son superponibles.



CONCLUSIONES
1. La cirugía de rizartrosis mediante técnica de Zancolli con mini-incisión, presenta una menor morbilidad y complicaciones que la técnica convencional. Realizamos la misma técnica quirúrgica a través de una incisión menor, sin abrir el primer compartimento extensor y además obtenemos un tendón de mayor longitud, y tenemos menos complicaciones que las obtenidas con el abordaje convencional.
2. No hay diferencias significativas de fuerza y movilidad en ambos grupos a estudio.
3. No hay diferencias significativas en las escalas Funcionales en los dos grupos.
4. En el caso de tener un De Quervain asociado, haremos un abordaje convencional para tratar ambas patologías.
5. La técnica de Suspensión interposición de Zancolli es una buena técnica para el tratamiento de la rizartrosis en estadio III-IV de Eaton Littler.